적대적 반항장애 (Oppositonal Defiant Disorder: ODD)
이런 종류의 반항적 태도는 사춘기를 전후한 아이와 청소년에게서 일반적으로 발견할 수 있습니다. 3세경에도 시작된다는 보고가 있지만 일반적으로는 약 8세경부터 시작됩니다. 사춘기 이전에는 남자가 여자보다 많이 진단되지만 사춘기 이후에는 남녀 비율이 동일하게 나타납니다.
사실 자신과 타인을 구별하며 정체성을 형성하기 위해 ‘아니다’라는 말을 하며 자기 의지를 주장하는 것은 인간의 발달과정에 필수적인 과정입니다. 이런 과정을 통해 정체성, 자율성, 내적 기분과 자기조절 능력을 발달시킬 수 있습니다. 하지만 아이의 발달 정도나 정신적 성숙도에서 기대하는 바를 뛰어넘는 수준으로 적대적 태도를 보이고, 권위적 대상에 대해 과도한 반응을 보이는 것은 문제행동이라 할 수 있습니다.
특징
권위자를 향한 지속적이고 부정적 행동 패턴으로서 분노/과민한 기분, 논쟁적/반항적인 행동, 보복적 특성 등 세 가지를 포함합니다(APA, 2013). 반항적 행동 패턴은 지속적이고 감소되지 않습니다. 아래의 진단 기준에서 보는 바와 같이 여러 가지 행동적 증상을 보이는데, 행동의 대립적 특징 때문에 다루기가 매우 어렵습니다.
적대적 반항장애 행동은 집에서 시작되고 친숙한 성인과의 관계에서 경계선을 넘고 한계를 시험하기도 합니다. 권위적 대상이 아닌 또래와는 별다른 어려움이 없는 경우가 많고, 사회적 규범을 심각하게 무시하거나 타인의 권리를 지나치게 침해하는 위험한 행동을 하지는 않습니다.
특징적으로 혼자 있을 때보다 친구나 어른들과 상호 관계를 맺으면서 다툼과 갈등이 촉발되면서 드러나게 됩니다. 그래서 막상 병원에 와서 정신과적 평가를 받을 때나 면담을 할 때에는 어떤 문제도 관찰되지 않을 수도 있습니다. 만성적으로 문제행동이 반복되면 결국 대인관계나 학교에서의 수행능력에 장애가 생기게 됩니다. 친구가 거의 없고 대인관계에 문제가 뚜렷하고 만족하기 어려워하게 됩니다. 지능 수준이 적절함에도 불구하고 학교성적은 하위권인 경우가 많습니다. 학교에서 요구하는 숙제, 과제물, 시험 등에 대해 반항적이고 부정적인 태도를 보이기 때문입니다. 우울하고 자존감이 낮으며, 쉽게 좌절하고 인내심이 부족하고 분노 폭발이 잦습니다. 청소년기가 되면 음주 문제가 발생하거나 간혹 범법행동을 하기도 합니다.
진단기준
A.분노/과민한 기분, 논쟁적/반항적 행동 또는 보복적 양상이 적어도 6개월 이상 지속되고, 다음 중 적어도 4가지 이상 존재한다. 이러한 증상은 형제나 자매가 아닌 적어도 한 명 이상의 다른 사람과의 상호작용에서 나타나야 한다.
-분노 과민한 기분
1. 자주 욱하고 화를 냄
2.자주 과민하고 쉽게 짜증을냄
3.자주 화를 내고 크게 분개함
-논쟁적 /반항적 행동
4. 권위자와 잦은 논쟁, 아동이나 청소년의 경우는 성인과 논쟁함
5. 자주 적극적으로 권위자의 요구나 규칙을 무시하거나 거절
6. 자주 고의적으로 타인을 귀찮게 함
7. 자기 실수나 잘못된 행동을 남의 탓으로 돌림
-보복적 특성
8. 지난 6개월 안에 적어도 두 차례 이상 악의에 차 있거나 앙심을 품음
주의점: 진단에 부합하는 행동의 지속성 및 빈도는 정상 범위 내에 있는 행동과 구별되어야 한다. 다른 언급이 없다면 5세 이하 아동인 경우에는 최소 6개월 동안 거의 매일 상기 행동이 나타나야 한다. 5세 이상의 아동인 경우에는 6개월 동안 일주일에 최소 1회 이상 상기 행동이 나타나야 한다(진단 기준 A8). 이런 빈도에 대한 기준은 증상을 기술하기 위한 최소 기준을 제공하는 것일 뿐, 반항적 행동이 동일한 발달 수준에 있고 성별이나 문화적 배경이 같은 다른 사람에게서 전형적으로 관찰되는 것보다 더 빈번하고 강도가 높은지와 같은 다른 요인들도 고려해야 한다.
B. 행동의 장애가 개인 자신에게 또는 자신에게 직접적으로 관련 있는 사회적 맥락(예, 가족, 또래집단, 동료) 내에 있는 상대방에게 고통을 주며, 그 결과 사회적, 학업적 또는 직업적 기능에 임상적으로 부정적 영향을 준다.
C. 이 행동은 정신병적 장애, 물질 사용 장애 우울장애 또는 양극성 장애의 경과 중에만 국한에서 나타나지 않는다. 또한 파괴적 기분 조절 부전 장애의 진단기준을 충족하지 않아야 한다.
유병률
1~ 11%이며 평균 유병률은 약 3.3%로 추정되며 연령이나 성별에 따라 다양합니다. 청소년기 이전의 적대적 반항장애는 여아보다 남아에게서 더 빈번하게 나타나는 경향이 있습니다(남아:여아=1.4:1). 이러한 남성 우세성은 청소년기 또는 성인기 표본에서는 일관적이지 않습니다.
위험 및 예후인자
기질적 정서조절 문제(높은 정서적 반응성, 낮은 좌절 인내력)와 관련된 기질적 요인은 적대적 반항장애를 예측해 주는 요인이 됩니다.
환경적 가정환경은 엄격하거나 비일관적이고 방임적인 양육을 하는 경우가 흔하며, 이러한 부모의 양육방식이 이 장애를 유발하는 데 중요한 역할을 합니다.
유전적, 생리적 다양한 신경생물학적 표지자(예, 낮은 심박률과 피부 전도도, 감소된 기저 코르티솔 반응성, 전두엽 피질 및 편도체 이상)가 적대적 반항장애와 관련이 있습니다. 그러나 방대한 연구도 품행장애와 반항장애 아동들을 구분해 주지 못합니다. 따라서 적대적 반항장애에만 특수한 표지자가 존재하는지의 여부는 확실하지 않습니다.
경과
적대적 반항장애로 진단된 아이들은 나중에 어떻게 될까요? 문제행동의 심각도와 빈도에 따라 다른 길로 가게 됩니다.
1) 지속적으로 적대적이고 반항적인 행동을 보인 경우
이 경우에는 청소년기의 품행장애로 발전하고 나중에 성인이 되고 난 다음에는 반사회적 인격장애로 진단될 수 있습니다. 혹은 조기에 술, 담배, 기타 약물을 남용하거나 의존성을 보일 수 있습니다.
2) 자연 경과로 좋아지는 경우
약 4명 중에 한 명은 몇 년이 지나고 나면 자연스럽게 문제 행동이 사라지게 되어 더 이상 진단하기 어려운 수준이 됩니다. 즉 사춘기를 다소 심하게 겪고 넘어갔다고 할 수 있습니다. 이때 부모가 인내심을 가지고 아이를 대할 수 있는 가정환경이 조성된다면, 아이도 점차 내적 통제 능력이 자연히 발달하고 자기감정을 통제하게 되면서 내면의 성장이 일어나게 되어 좋아집니다.
부모가 반사회적 경향이 있거나 혼돈스러운 가정환경인 경우, 적대적 반항 장애로 진단된 아이들의 경과는 좋지 않다고 알려져 있습니다. 결국 우울증, 지적능력, 주의력결핍과잉행동장애, 술이나 담배문제와 같은 동반된 정신병리 유무와 적절한 가정환경과 부모의 태도 등이 예후에 결정적인 영향을 미친다고 하겠습니다.
치료
문제 행동을 보이는 아동만 치료하는 것이 아니라 가족 전체가 치료에 참여해야 합니다. 가족이 아동을 다루는 방법에 대해 평가하고 가족과 아동 사이에 어떤 식으로 커뮤니케이션을 해왔는지 면밀히 검토해야 합니다. 그리고 거기에서 발견되는 문제점들을 교정하고 부모를 훈련시키는 것이 필요합니다. 문제행동은 줄이고, 적절하고 좋은 행동은 긍정적인 피드백을 줘서 강화시켜 나가도록 유도하는 전략을 사용하게 됩니다. 권위적인 대상을 향해 부정적인 태도를 대하는 부분은 지적해서 줄여나가고, 적절한 언행을 사용했을 때에는 좋은 피드백을 줘서 그런 행동과 태도를 강화해나가는 행동요법적 접근이 일반적인 방법입니다.
치료 과정에서 아동은 치료자와의 관계를 통해 갈등을 다루는 방법을 배우며, 스트레스를 나은 방법으로 해소하는 것, 또 스트레스를 견디는 법, 그리고 꼭 위험하고 공격적인 방법이 아니어도 문제를 해결할 수 있는 다른 길이 있다는 것을 경험하게 됩니다. 이러한 긍정적인 경험을 통해 점차 안전감과 자기 조절능력이 향상되며 사회적 관계를 맺는 또래들이나 다른 어른들과의 관계도 좋아지게 됩니다. 부모가 지나치게 엄하거나 체벌을 심하게 하는 환경인 경우에는 이 부분에 대한 교정도 함께 진행되는 것이 필수적입니다.
APA, DSM-5 정신질환의 진단 및 통계 편람 제5판, 권준수 등역, 학지사, 506-509.
질병관리본부, ""적대적 반항장애, http://health.cdc.go.kr/health/mobileweb/content/group_view.jsp?CID=B5BD79C987
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